Caída de una Escalera – ¿Cuándo una Aseguradora Rechaza el Pago de una Indemnización?

Una caída de una escalera es un accidente que puede ocurrirle a cualquiera, independientemente de si realiza trabajos de reforma en casa o desempeña tareas profesionales en altura. Las consecuencias de este tipo de accidentes pueden ser muy graves: desde contusiones y fracturas hasta lesiones permanentes de la columna vertebral que requieren una rehabilitación prolongada y, en algunos casos, pueden impedir el regreso al trabajo. Desafortunadamente, a pesar de contar con un seguro de accidentes personales o un seguro de vida, muchas personas se enfrentan a una negativa a pagar la indemnización. ¿Por qué ocurre esto? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de rechazo y qué se puede hacer para reclamar eficazmente los derechos?

¿Por qué la compañía de seguros rechaza el pago de la indemnización?

Las compañías de seguros analizan detalladamente las reclamaciones por accidentes y buscan motivos que les permitan limitar su responsabilidad. En el caso de una indemnización por una caída de una escalera, suelen basarse en los siguientes argumentos:

Negligencia grave

Esta es una de las causas más frecuentes de rechazo. La aseguradora puede considerar que la persona lesionada contribuyó al accidente, por ejemplo, al utilizar una escalera dañada, no colocarla de forma estable, trabajar sin ayuda o estar bajo los efectos del alcohol o de sustancias estupefacientes. En tal situación, la aseguradora puede remitirse a las disposiciones de las Condiciones Generales del Seguro, que excluyen la responsabilidad por daños causados intencionadamente o como consecuencia de una negligencia grave.

Exclusiones de responsabilidad en las condiciones del seguro

No todas las pólizas de seguro cubren accidentes ocurridos durante trabajos físicos, reformas o trabajos en altura. En ocasiones, una póliza de accidentes personales contiene exclusiones relativas a determinadas actividades, como los trabajos de construcción, incluso cuando se realizan de forma privada. Por ello, es muy importante leer las Condiciones Generales del Seguro antes de contratar una póliza y preguntar al asesor sobre cualquier posible limitación de la cobertura.

Accidente durante el desempeño de un trabajo profesional

Si la caída tuvo lugar durante el desempeño de un trabajo profesional, por ejemplo, en una obra o durante la instalación de publicidad, la compañía de seguros puede determinar que la reclamación debe dirigirse contra el empleador, en el marco del seguro de accidentes proporcionado por la Institución de la Seguridad Social polaca (ZUS) o del seguro de responsabilidad civil del empleador. En estas situaciones, a menudo es necesario llevar a cabo un procedimiento relacionado con un accidente laboral.

Falta de documentación que confirme el accidente

Las aseguradoras no solo exigen la notificación del accidente, sino también pruebas de que este realmente ocurrió. La ausencia de testigos, de documentación médica, de un informe del accidente o las discrepancias en las declaraciones pueden utilizarse para cuestionar la autenticidad del hecho y rechazar el pago de la prestación.

Errores formales en la reclamación

En ocasiones, el motivo del rechazo es haber cumplimentado incorrectamente la solicitud de indemnización, no haber comunicado el accidente dentro del plazo establecido o no haber adjuntado los documentos requeridos, como el informe de alta hospitalaria o un informe médico. Aunque los errores formales normalmente pueden corregirse, pueden utilizarse para retrasar el procedimiento o incluso ponerle fin.

¿Qué hacer si recibes una decisión de rechazo?

El rechazo del pago de una indemnización tras una caída de una escalera no significa que el caso esté perdido. Toda persona tiene derecho a recurrir la decisión de la aseguradora y, si es necesario, reclamar sus derechos ante los tribunales. Estos son algunos pasos clave:

Analiza los motivos de la decisión

Comienza por analizar detenidamente la carta de rechazo. Presta atención a los motivos en los que la aseguradora basa su decisión: ¿hace referencia a un punto concreto de las Condiciones Generales del Seguro? ¿Te acusa de negligencia? ¿Faltan documentos? Un análisis detallado es el primer paso para presentar un recurso eficaz.

Reúne la documentación

Prepara todos los documentos que puedan confirmar que el accidente tuvo lugar y demostrar sus consecuencias:

documentación médica (informes médicos, certificados de tratamiento, informes de alta hospitalaria),
fotografías del lugar del accidente,
declaraciones de testigos,
notas policiales o informe del accidente, si se elaboró,
copias de las Condiciones Generales del Seguro y del contrato de seguro.

Prepara un recurso

¿Cómo redactar un recurso contra la decisión de la aseguradora? El recurso debe ser objetivo, concreto y estar respaldado por pruebas. Es recomendable hacer referencia a las disposiciones pertinentes del Código Civil y a las condiciones de la póliza de seguro.

¿Qué debes tener en cuenta al contratar un seguro?

Para evitar sorpresas desagradables, conviene prestar atención a varios aspectos importantes al contratar una póliza de seguro:

lee detenidamente las Condiciones Generales del Seguro y pregunta por las exclusiones,
comprueba si la póliza cubre trabajos en altura y trabajos físicos,

comunica los accidentes inmediatamente y documenta todo desde el principio,
conserva la documentación médica y toda la información relacionada con el tratamiento.

Una caída de una escalera puede tener consecuencias graves y, al mismo tiempo, convertirse en la causa de problemas de salud y económicos a largo plazo. Desafortunadamente, muchas aseguradoras utilizan disposiciones contractuales poco claras, errores formales o incluso el estrés y la falta de conocimiento de las personas lesionadas para evitar el pago de las prestaciones que les corresponden. Por ello, es muy importante conocer tus derechos y reaccionar rápidamente ante una decisión de rechazo.

Una caída de una escalera provocada por un desmayo puede, aunque no necesariamente, ser reconocida como un accidente causado por un factor externo. Todo depende del contexto y de las circunstancias concretas del incidente. Así es como se analiza a la luz de la definición de accidente, por ejemplo, en el caso de un accidente laboral:

Definición de accidente laboral según la legislación polaca:

Para que un hecho pueda ser reconocido como accidente laboral, deben cumplirse simultáneamente cuatro condiciones:

carácter repentino del hecho,
causado por un factor externo,
relación con el trabajo,
lesión o fallecimiento del trabajador.

Desmayo y causa externa:

si el desmayo fue provocado por un factor externo, como una temperatura elevada, falta de ventilación, vapores químicos o agotamiento debido a una jornada laboral prolongada, puede considerarse una causa externa,
si el desmayo fue consecuencia de una enfermedad interna del trabajador, como epilepsia, un infarto o diabetes, y no estuvo relacionado con las condiciones de trabajo, la causa no es externa y el hecho puede no ser reconocido como accidente laboral.

Ejemplo:

sí – causa externa: un trabajador cayó de una escalera después de desmayarse debido a trabajar a altas temperaturas sin acceso a agua,
no – ausencia de causa externa: un trabajador cayó de una escalera porque sufrió un desmayo repentino causado por una enfermedad cardíaca no diagnosticada, independientemente de las condiciones de trabajo.